Innovation

11 février 2019

Comment réussir l’intégration des soins pour les personnes âgées ?

Cette étude a pour but de mettre en lumière les clés de la réussite d’une intégration des soins pour les personnes âgées. Quels sont les obstacles et opportunités ? Quelles conditions doivent être remplies pour développer l’intégration des soins ?

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Comment réussir l’intégration des soins pour les personnes âgées ? est le nouvel opus des études réalisées par ING en collaboration avec le Groupe Probis pour la troisième année consécutive.

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L'intégration comme remède au système de soins fragmenté

En raison du vieillissement de la population, le nombre de malades chroniques et la complexité des soins ont fortement augmenté. Le système de soins actuel est fragmenté et n’est plus en adéquation avec les besoins des utilisateurs. L’intégration des soins peut permettre d’obtenir des soins de qualité et davantage axés sur la demande, ainsi qu’une plus grande continuité entre les divers établissements et secteurs. Tout cela devrait se traduire par une utilisation plus efficace des ressources.

Ceci s’applique à l’intégration des soins en général, pour tous les patients, mais est d’autant plus important pour les personnes âgées souffrant de maladies chroniques. Cette étude vise donc à dresser le portrait de ce que l’intégration des soins peut signifier pour les soins aux personnes âgées présentant des pathologies chroniques en Belgique. Actuellement, ces personnes sont souvent admises dans des établissements de soins aigus qui ne sont pas adaptés à leurs besoins spécifiques.

L’intégration des soins peut permettre d’obtenir des soins de qualité et davantage axés sur la demande, ainsi qu’une plus grande continuité entre les divers établissements et secteurs.
Les soins en dehors de l'hôpital

Afin de répondre à cette demande, il convient de développer une offre adaptée et cohérente qui intègre l’ensemble des prestataires de soins et dans laquelle les soins en dehors de l’hôpital occupent une place prépondérante.

Ces soins dispensés au domicile ou au domicile de substitution sont faits de divers parcours allant de l’évitement de l’hospitalisation au suivi et aux soins de post-hospitalisation, en passant par la fourniture de soins complexes hors des murs de l’hôpital.

Quels sont les principaux aspects de l’intégration des soins ?

L’étude donne un aperçu académique des facteurs-clés nécessaires pour faire de l’intégration des soins un succès.

  • Empowerment du bénéficiaire : le prestataire de soins informe et coach le bénéficiaire
  • Aidants : en réponse à la rareté des professionnels des soins
  • Échange d’informations et coordination : par le biais du dossier bénéficiaire électronique, notamment
  • Case management : suivi coordonné du bénéficiaire
  • Approche pluridisciplinaire et interdisciplinaire : regroupement des compétences en vue d’un plan de soins partagé
  • Culture de la qualité : soutenue par le leadership et la gestion du changement
  • Systèmes de financement adaptés : pour plus d’efficacité et une meilleure coopération
Exemples pratiques de l'intégration des soins

L’étude décrit un certain nombre d’exemples pratiques en Belgique et à l’étranger qui facilitent l’intégration des soins, tels que l’affectation d’un case manager pour les plus de 75 ans dans le modèle néerlandais, l’instrument de mesure BelRAI validé pour soutenir l’empowerment des bénéficiaires, l’analyse comparative internationale sur le financement, les applications et la domotique, ainsi que les plateformes de collaboration pour le partage d’informations.

Enquête auprès des établissements de soins

Plus de 250 maisons de repos et de soins à Bruxelles, en Wallonie et en Flandre ont été invitées à participer à une enquête visant à évaluer la situation en matière de soins intégrés. L’enquête s’est penchée sur ce que les acteurs de terrain considèrent comme les aspects les plus importants pour l’intégration des soins. Ils ont retenu en priorité les aspects suivants :

  • la continuité transmurale des soins
  • l’empowerment des bénéficiaires
  • le dossier bénéficiaire intégré

Il leur a également été demandé de citer les aspects sur lesquels ils travaillent déjà dans la pratique. Sans surprise, on retrouve ceux sur lesquels ils ont eux-mêmes un impact : la prévention, les équipes pluridisciplinaires et la culture de la qualité.

Néanmoins, il est interpellant que les répondants attachent moins d’importance au système de financement ou au rôle des aidants informels. Quant au futur de l’intégration des soins, il sera selon eux marqué par la numérisation et l’amélioration de la communication. En ce qui concerne les soins hors hôpital, il existe un large consensus en faveur des parcours de prévention et de postcure (55,6 % et 31,1 % respectivement), tandis que seule une petite minorité est favorable à la fourniture de soins spécialisés en dehors de l’hôpital (13,3 %).

Les maisons de repos sont demandeuses d’une plus grande coopération avec les hôpitaux dans le domaine de la prise en charge de la démence, du soin des plaies et des troubles psychiatriques.

L’enquête s’est également penchée sur le processus d’admission dans les maisons de repos et de soins : en Wallonie comme en Flandre, environ la moitié des admissions font suite à un passage à l’hôpital. Les maisons de repos et de soins jugent positive la collaboration avec les hôpitaux, bien qu’il reste à améliorer le transfert des données et la communication. Elles sont également demandeuses d’une plus grande coopération avec les hôpitaux dans le domaine de la prise en charge de la démence, du soin des plaies et des troubles psychiatriques.

Tables rondes avec les experts

Outre les résultats de l’enquête, l’étude reflète également les conclusions de tables rondes et entretiens qualitatifs organisés avec un certain nombre d’experts du secteur.

Ces derniers indiquent que l’intégration doit non seulement permettre une meilleure connexion avec les besoins de soins du bénéficiaire, mais aussi un plus grand bien-être. À cette fin, il convient de miser davantage sur un fonctionnement qui traverse tous les niveaux de pouvoir. L’évolution du profil des bénéficiaires (qui présentent plus souvent des troubles psychiatriques et handicaps physiques et mentaux) entraîne également un changement du profil de compétences des prestataires de soins. Pour une approche efficace des soins axée sur la demande, il est au moins aussi important de définir ce dont un bénéficiaire n’a pas besoin, que d’analyser quels sont ses besoins spécifiques. Outre la nécessité d’une intégration des soins, une plus grande spécialisation est également requise. Cette spécialisation fixera également les limites des soins transmuraux.

Ce n’est que lorsque la « défragmentation » est réalisée au plus haut niveau qu’une véritable intégration peut être réalisée aux niveaux inférieurs.

Contrairement aux résultats de l’enquête, les experts rencontrés considèrent la question du financement comme cruciale. D’une part, la nature fragmentée du financement existant rend l’intégration des soins difficile. D’autre part, certaines incitations financières pour parvenir à des soins plus intégrés entraînent souvent la perte d’autres sources de financement. Les experts soulignent également la nécessité d’inclure des initiateurs régionaux et neutres dans le processus de mise en oeuvre de l’intégration. Il est pour cela nécessaire d’établir un cadre d’orientation, pour lequel les regards des experts se tournent vers le fédéral.

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